平政办发〔2015〕13号
白银市平川区人民政府办公室
关于印发平川区2015年度新型农村合作医疗
制度实施方案的通知
各乡镇人民政府，区直各有关部门，区属各有关单位：
现将《平川区2015年度新型农村合作医疗制度实施方案》，印发给你们，请按照《方案》要求，认真贯彻执行。
白银市平川区政府办公室
平川区2015年度新型农村合作医疗制度
实施方案
为进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，完善补偿机制，逐步提高保障水平和抗风险能力，保障新农合基金安全平稳运行，根据《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）》（甘卫基层发〔2014〕501号）、《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）》（甘卫基层发〔2014〕504号）和《白银市卫生计生委
白银市财政局 白银市民政局关于印发2015年度全市新型农村合作医疗市级统筹工作及深化支付方式改革方案的通知》（市卫基层发〔2015〕1 号）精神，结合我区实际，特制定本方案。
一、目标任务
2015年，通过有效实施新农合支付方式改革，落实分级诊疗和规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流,全面提高医疗资源综合利用效率和基金使用效果。全区参合率提高到98%以上，政策范围内补偿比达到80%以上，实际补偿比达到60%以上，当年统筹基金结余控制在15%以内，历年累计结余基金控制在当年筹资总额的25%以下。
二、筹资对象
参合对象为本区农村户籍人口，以户为单位收缴参合费。允许尚未参加城镇居民医疗保险的失地农转非人员及其子女、外出务工农民、农村家庭未就业的大中专院校毕业生等特殊群体自愿参加新农合。
农村五保户、孤儿、低保户中的一、二类对象等确实无力缴纳个人参合费用的农民，由区民政部门资助参合。
三、筹资标准
2015年，全区新农合筹资标准由上年每人390元提高到每人450元。其中政府补助标准提高到360元（中央和省级财政共承担350元，市、区两级财政按照4:6的比例分别承担4元和6元）；农民个人缴费90元。
四、筹资方式
农民参合费收缴由区政府负责，坚持政府主导、农民自愿参合的原则，每年12月底完成下年度参合费的收缴。要发挥乡镇政府和村委会的职能，做好新农合政策的宣传、参合资金收缴、基础信息核实、基金支出监督等工作。
区财政部门将本级政府补助资金纳入财政预算，于3月底前按照参合人数和补助标准按时足额划入区新农合基金专户。
合作医疗办事机构的工作经费按参合人数每人每年不低于1元的标准列入区财政预算，不得从新农合基金中提取。
五、基金管理
新农合基金由中央、省、市、区四级财政补助资金和农民个人缴费两部分组成，全部储存到区财政局在农行开设的平川区社会保障基金财政专户，利息纳入统筹基金，区财政局按支出预算，每月划转新农合补助资金。区合管办负责审核并汇总住院和门诊统筹基金支付费用，交区财政局审核无误后，开具转账支票，转入农行新农合支出户，由区合管办开转账支票将资金转入各定点医疗机构农行新农合专户。新农合基金必须专款专用，不得挤占挪用，做到财政管钱不管事，经办机构管事不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
六、基金划分和使用
新农合基金的使用坚持“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，合理分配基金。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分，历年结余基金全部划入当年住院统筹基金。住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，确保资金最大使用效率，但总基金不得透支。
（一）补偿模式。实行“住院统筹+门诊统筹﹢大病商业保险统筹”补偿模式，住院统筹基金主要用于普通住院、正常分娩、单病种定额付费、农村重大疾病补偿等；门诊统筹基金主要用于普通门诊和特殊病种门诊的补偿；大病商业保险统筹基金主要用于住院补偿后，个人自付费用超过5000元，5000元以上部分予以再次补助。
（二）基金划分标准。住院统筹基金按340元/人（含当年风险基金）统筹；门诊统筹基金按80元/人统筹（其中，门诊普通疾病60元/人，门诊特殊疾病20元/人）；大病商业保险基金按30元/人统筹，直接由省财政厅提取。风险基金按照当年筹资总额的10%提取（历年累计计算），并上缴市财政新农合基金专户，已达到当年筹资总额10％的，不再提取，风险基金用于基金补偿超支时调节使用。
（三）补偿范围。新农合基金只能用于参合农民的医疗费用的补偿。对国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合政策给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。
七、医药费用补助办法
（一）可补助医药费范围
1.《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗目录（2015年版）》（另行下文转发）以内规定符合补助的医药费用等。
2.参合农民在生活、劳动生产过程中（如使用架子车、三轮车、四轮车或骑自行车）所发生的意外受伤，经医院、村委会、乡镇合管办和区合管办四级经办机构调查核实后，出具相关鉴定证明责任是本人的，按规定比例予以补助。
3.《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015年版）》以内的药品费用和严重低蛋白血症所用的白蛋白费用按规定的比例予以补助。
4.防止新生儿出生缺陷的检查项目，新生儿苯丙酮尿症筛查，新生儿甲状腺功能低下筛查，新生儿听力筛查按疾病住院补偿标准予以补助。
5.对假肢（国产）装配、孤独症、智障、听力言语残疾儿童康复和肢残矫治手术及康复训练等残疾人医疗康复项目按疾病住院补偿标准予以补助。
（二）不予补助的医疗费范围
1.新农合基金不予支付的医疗费用
（1）自杀、自残的（精神病除外）；
（2）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；
（3）交通事故（除补助范围第2条外）、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（4）工伤明确由他方负责的；
（5）按有关规定不予支付的其他情形。
2.综合服务项目类
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