甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组办公室文件

甘医改办发〔2014〕19号

关于在全省开展城乡居民大病保险工作的通知

省医改领导小组各成员单位，各市州医改办:

为贯彻落实国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发﹝2014﹞1号）精神，省政府办公厅印发了《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔2014〕187号）（以下简称《实施方案》），决定在全省开展城乡居民大病保险工作。为确保此项工作顺利开展，省医改办经商省人社、民政、财政、甘肃保监局等部门同意，现就有关事宜通知如下：

一、统一思想认识，抓好组织落实

建立城乡居民大病保险制度是新形势下党中央、国务院为切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题作出的重大决策。2013年，我省在庆阳、定西、金昌三市开展试点工作，从试点运行情况看，城乡居民因大病住院就医费用负担明显减轻，因病致贫问题得到有效缓解，受到了广大群众的普遍欢迎。各级政府要高度重视，把此项工作列入政府重要议事日程，作为当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务抓在手上，经常督促、经常过问、经常指导，切实抓好落实。各市州医改办要组织人社、财政、民政和卫生计生等部门认真学习《实施方案》，熟悉掌握政策要点，准确把握政策内涵，认真组织实施，积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作顺利开展。

二、强化部门配合，形成工作合力

省医改办在《关于进一步做好甘肃省城乡居民大病保险工作的意见》（甘医改办发〔2014〕7号）中对部门分工协作、制度衔接等方面提出了明确要求，各地医改办要牵头建立部门协调工作机制，加强沟通协作，形成工作合力。卫生计生和人社部门要督促各级医保经办机构和医疗机构配合商业保险承办机构尽快完成中标区域内大病保险服务窗口的设置工作，及时向商业保险承办机构提供基本医保结算的数据信息。财政部门负责大病保险资金的筹集和管理。民政部门要研究贫困医疗救助同大病保险的衔接工作，在城乡居民大病保险支付后，及时对城乡特困群体给予医疗救助。保监部门要加强对大病保险补偿服务各环节的监督和管理。

三、健全组织机构，提升服务能力

各市州医改领导小组要按照全省医改暨城乡居民大病保险工作视频会议要求，定期组织召开人社、财政、卫生计生、民政等部门参加的城乡居民大病保险联席会议，研究解决突出问题，积极推动本地区大病保险工作。医改办要建立基本医保经办机构、定点医疗机构和商业保险承办机构联络制度，协调推进大病保险具体工作。商业保险承办机构要在各地设立大病保险营业大厅和服务窗口，确定专人衔接协调具体业务工作，确保政策解答到位、大病保险审核到位、资金拨付到位。各定点医疗机构要积极配合商业保险承办机构设置服务窗口，协助提供相关病历资料。

四、加强资金管理，发挥保障效应

大病保险资金是由城乡居民统筹地区依据当年实际参保（合）人数，按大病保险筹资标准从城乡居民基本医保财政补助资金中划转至省级大病保险资金专户的，不再额外向城乡居民个人收取费用。财政部门要会同审计、人社、卫生计生等部门做好资金的日常监督工作，确保大病保险资金科学、规范使用。商业保险承办机构要和基本医保经办机构、定点医疗机构加强合作，严格按照诊疗项目、用药目录、诊疗规范和临床路径进行核对，确保符合大病保险报销费用及时得到报销。

五、注重宣传培训，提高全民知晓率

各地要采取多种形式做好宣传和政策解读，充分利用各类媒介，加大政策宣传力度，针对不同人群研究设计通俗易懂的宣传册、画，扩大宣传面，使这项政策深入人心。商业保险承办机构要利用大病保险专属服务热线，为群众提供报销查询服务，开设甘肃大病保险政策解读微博、微信平台和甘肃大病保险服务网页平台，提供医疗咨询和在线健康咨询服务。“12320”卫生热线、“12320”微博，“12333”社会保障咨询热线，甘肃省卫生计生系统微博矩阵、微信等多种新媒体宣传平台，要为广大群众提供大病保险政策宣传和方案解读，提高全民知晓率。近期，省医改办将对全省市县两级开展大病保险的师资培训，市县医改办要牵头组织对辖区内大病保险工作人员、业务骨干及承办机构相关服务人员逐级进行培训，切实提高服务能力和水平。

六、加快信息化建设，实现资源共享

目前，我省城镇居民医保、新农合信息化建设还未能实现与医疗机构和商业保险承办机构之间信息管理系统有效衔接，大病患者的基础数据采集、医疗费用实时监测和出院即时结算等相对缓慢，城乡居民大病保险还不能提供便捷的“一站式”服务。下一步，基本医保经办机构、商业保险承办机构、医疗机构要加快信息平台建设，实现信息系统的有效对接，确保信息互联互通，资源共享，努力为患者提供方便快捷的补偿服务。

七、加强监督管理，提高服务质量

（一）加强对商业保险承办机构的监管。各级医改、人社、财政、卫生计生、民政、保监等部门要明确分工，各负其责，配合协同，切实加强对城乡居民大病保险的监管工作，保障参保人的大病保险权益。商业保险机构要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按年、季度向人社、财政、卫生计生、保监等部门报告大病保险资金运行情况，包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险承办机构要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与人社、卫生计生部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，控制医疗费用。卫生计生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，督促医疗机构实行临床路径管理，为患者提供规范的诊疗服务。

（三）建立社会多方参与的监管制度。各市州要定期组织相关部门、参保人员代表、专家等，对本地区城乡居民大病保险工作进行监督评议，及时掌握、分析城乡居民大病保险资金收支、管理情况，对大病保险工作提出咨询意见和建议，商业保险承办机构要将支付流程、报销计算过程、报销范围、报销补偿结果和补偿报销金额汇入大病患者个人账户等全过程向社会公示，接受社会监督。

八、严格督导考核，规范有序推进

各级医改办要会同人社、财政、民政、卫生计生等有关部门，按照省医改办制定下发的《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法（试行）》要求，建立大病保险定期督促检查和考核评价制度。加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险承办机构提高服务质量和水平。各地医改办要按照省医改办《关于进一步做好甘肃省城乡居民大病保险工作的意见》（甘医改办发〔2014〕7号），做好数据的统计和报送工作。

甘肃省深化医药卫生体制改革

领导小组办公室

2014年12月26日

主题词：主送：省医改领导小组各成员单位，各市州医改办抄送：中国人民财产保险公司甘肃分公司、平安养老保险公司甘肃分公司。【打印 | 关闭窗口| 阅读次数： 0 】