关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专项检查的紧急通知

市直各定点医药机构：

 根据市人社局、市卫计委、市公安局和市食药监局《关于印发白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（白人社发﹝2018﹞354号）文件精神，决定对市直各定点医药机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查，现将有关事项通知如下：

一、目标任务

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导

本次专项检查由市人社局牵头，市卫计委、市公安局、市食药监局等部门参加，各部门根据工作需要抽调人员，组成专项检查小组开展工作。

三、检查范围

（一）协议医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括但不仅限于以下行为：

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡（参保身份）等行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6、串换病种、药品、器械、诊疗项目等行为；

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8、不合理诊疗、过度医疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）协议零售药店。重点检查协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

1、虚记、多记药品费用；

2、替其它单位或个人代结算费用；

3、使用医保卡结算不能支付的费用；

4、药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记帐数量）；

5、其他违规行为。

四、检查方式

本次专项检查采取重点检查与随机检查相结合的方式。重点检查主要针对日常稽核、检查发现问题以及群众举报线索等展开；随机检查采用“双随机”抽查方式展开，被检查机构名单与检查人员随机抽取产生。重点检查与随机检查均包括非现场稽核（线上稽核）和现场稽核等形式。

五、检查时间

本次专项检查为期三个月，从2018年9月下旬到12月。总体分为动员部署、自查督查、省部抽查复查、整顿处理总结四个阶段。

六、检查结果应用

对此次检查中发现的问题及查实的违法违规案例，检查组将依据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议规定的医疗机构和药店，由社保经办机构按协议约定进行处理，医保行政部门将会同相关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

六、工作要求

（一）思想上高度重视。确保医保基金安全是重大民生问题，开展专项行动是有效打击欺诈骗保行为的重要举措，是建设医保基金监管长效机制的重要保障。各定点医药机构一定要高度重视检查工作，认真查找存在的问题，并针对问题进行整改。

（二）全面开展自查。各医院要围绕纳入定点医疗机构检查范围的9项内容全面查找问题；各诊所和零售药店要围绕纳入定点零售药店检查范围的5项内容查找问题。所有定点医药机构要在10月25日前向市社保局职工医保科报送自查报告，自查报告要求全面具体。

（三）认真配合检查。市专项行动小组将根据日常监管、智能监控、审核和投诉举报线索、自查情况，确定重点稽查单位和人员，开展深入细致的调查和检查。省专项行动领导小组和部际领导小组，也将会进行抽查和复查。重点稽查和被抽查复查的单位和人员一定要认真配合，对发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短。

联系人：甘露  联系电话：8226908

附件：白银市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动定点医药机构检查项目表

白银市社会保险事业管理局

2018年10月22日