中东呼吸综合征病例诊疗方案

（2013年第1版）

一、前言

2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以来，疫情发展较快，新报告病例77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。

根据WHO通报的MERS病例定义，结合已知的流行病学特征，对2012年第1版诊疗方案进行了修订。

二、病原学

中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。从基因组序列分析，该病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的亲缘关系比较接近，基因组相似性均为70.1%。MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。该受体分布的宿主范围很广，而且中东呼吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主，但尚没有直接证据。     

由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。

三、流行病学

根据目前已知的流行病学资料，传染源仍然不明。已经报告的94例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人间传播。

截至目前，沙特、英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋8个国家已有病例报告，主要集中在中东地区，且近期病例不断增加。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。

四、发病机制和病理

MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，也可能存在类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。

五、临床表现和实验室检查

（一）临床表现。

1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为7-14天。

2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。

在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。

个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。

（二）影像学表现。

发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。

（三）实验室检查。

1.一般实验室检查。

（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。

（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

2.病原学相关检查。

主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。

（2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。

六、临床诊断

（一）疑似病例。

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