靖政办发〔2015〕19号

靖远县人民政府办公室

关于印发靖远县2015年度新型农村合作

医疗制度实施方案的通知

各乡镇人民政府，县直各部门，县政府直属事业单位，驻靖各单位：

《靖远县2015年度新型农村合作医疗制度实施方案》已经县政府第38次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                            靖远县人民政府办公室

                              2015年2月27日

靖远县2015年度新型农村合作医疗制度

实  施  方  案

为了进一步巩固全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，逐步提高基金抗风险能力和保障水平，根据《白银市2015年度全市新型农村合作医疗市级统筹工作及深化支付方式改革方案》（市卫基层发〔2015〕1号）精神，结合上年度全县新农合运行实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

按照“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；统筹兼顾，保证重点；优质服务，方便群众；公正、公开、公平”的原则，在全县范围内建立起覆盖全部农村居民的新农合制度，参合率保持在95%以上，政策范围内补偿比达到80%以上，实际补偿比达到60%以上，切实减轻农民因重大疾病造成的经济负担，不断提高农民健康保障水平。

二、实施对象

全县农村户籍人口、已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女、已参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员；未参加新农合在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人员、非农业户籍的失业人员；农村家庭未就业的大中专院校毕业生均可自愿选择参加新农合。参加新农合以户为单位，家庭成员全体参加。城乡居民只能参加一种基本医疗保障，不得在参加新农合的同时又参加其它形式基本医疗保障。2014年10月1日至2015年12月31日出生的新生儿及婴幼儿，随母亲享受新农合补助政策，与参合母亲合并执行母亲一人的新农合补偿封顶线。参合农民因病住院和门诊就诊均可按照本方案相关规定报销医药费用。

三、筹资标准

按照个人缴费和政府资助相结合的筹资原则，2015年，全县新农合筹资标准由上年度每人390元提高到每人450元。其中政府补助标准提高到360元（中央和省级财政承担350元，市财政补助4元，县财政补助6元）；农民个人缴费提高到90元。

在农民自愿参加的基础上，个人缴费以户为单位由各乡镇组织征收，上年度12月底完成收缴，开具由省财税部门统一印制的专用票据，并由乡镇新农合管理机构负责登记造册，以户为单位填写核发《新型农村合作医疗证》。

对于农村特困群众（五保户、低保户、二女结扎户和独生子女领证户中的特困户、七至十级伤残军人及其他重点优抚对象中的特困户）依据《靖远县农村特困群众医疗救助实施方案》有关规定，无力缴纳个人参合费用的农民家庭和因患大病住院经新农合补助后个人负担医药费用过高，影响家庭基本生活的，可给予适当的医疗救助。经个人提出申请、村民代表会议评议、村乡逐级审核、上报县民政局核准后实行医疗救助。

四、基金管理和使用

由县财政局在国有商业银行开设“新农合基金专户”，统一管理全县新农合基金。农民个人缴费以乡镇为单位上缴县财政局“新农合基金专户”。2015年度新农合基金全部用于统筹，不设家庭账户。县合管办负责住院统筹基金、门诊统筹基金的审核并汇总支付凭证，交县财政局复审后，县财政局每月向各定点医疗机构划拨资金。基金管理做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

全县新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险金后，推行“住院统筹+门诊统筹+大病商业保险统筹”的补偿模式。住院统筹基金扣除大病商业保险统筹基金后剩余部分主要用于普通住院、正常分娩、单病种定额付费、农村重大疾病补偿等。门诊统筹基金主要用于普通门诊和特殊病种门诊的补偿。住院统筹基金和门诊统筹基金分别按350元∕人（含大病商业保险统筹基金和多点执业医师技术指导费等）、100元∕人（含特殊病种门诊统筹10元）标准统筹。风险基金按当年统筹基金总额的10%累计提取，足额上缴市财政新农合基金专户集中管理。根据住院和门诊报销情况，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但累计总基金不得透支。基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，基金当年结余原则上控制在15%（含风险基金）以内，历年累计结余不超过当年筹资总额的25%。

五、补偿范围和标准

（一）不予支付的医疗费用

1、自杀、自残的（精神病除外）；

2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；

3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

4、工伤明确由他方负责的；

5、按有关规定不予支付的其他情形。

（二）不予支付的诊疗项目

1、综合服务项目类

（1）院外会诊费、远程会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种帐单和报告单及其它资料费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务（点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；

（3）担架员随救护车出诊费；

（4）取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（5）陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费；

（6）膳食费（含营养餐、药膳、食疗等）；

（7）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；

（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

（2）各种减肥、增胖、增高、戒烟项目的诊疗（含药品）费用；

（3）出国出境发生的诊疗项目（含药品）费用；

（4）各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

（5）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；

（6）各种使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；