01

医疗质量管理控制体系

国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：

1. 组织体系，

2.诊疗规范体系，

3.质量指标体系，

4.质量标准体系，

5.监测预警评估体系。

《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作（过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。

02

医疗质量管理委员会

医院成立九个医疗质量管理委员会：

1.医院医疗安全管理委员会；

2.医院医疗质量管理委员会；

3.医院医疗技术管理委员会；

4.医院护理质量管理委员会；

5.医院药事管理委员会；

6. 医院感染管理委员会；

7. 医院病案管理委员会；

8. 医院输血管理委员会；

9. 医院医学伦理管理委员会。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

03

医疗质量管理委员会主要职责

医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

04

医疗质量管理工作小组主要职责

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

科室医疗质量管理工作小组主要职责是：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

2.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

3.制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6.按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

05

医疗质量管理工作小组落实内容

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

科室医疗质量管理工作小组主要职责是：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

2.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

3.制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6.按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

06

医疗质量管理工作小组落实内容

科室九个医疗质量管理工作小组：

1.科室医疗安全管理工作小组；

2.科室医疗质量管理工作小组；

3.科室医疗技术管理工作小组；

4.科室护理质量管理工作小组；

5.科室药事管理工作小组；

6. 科室感染管理工作小组；

7. 科室病案管理工作小组；

8. 科室输血管理工作小组；

9. 科室医学伦理管理工作小组。

医院科室成立医疗质量管理工作小组。

每一个科室成立质量管理工作小组，落实内容：

1.科室质量管理小组组成人员；

2.科室质量管理小组人员落实后，专职或者兼职人员的职责明确；

3.科室质量管理小组的制度落实；

4.科室质量管理小组实施科室质量管理工作的流程落实；

5.科室质量管理小组每月的质量管理工作的评价；

6.科室质量管理小组每月针对科室质量管理存在的问题、缺陷、差错等进行的持续改进计划。

07

医院科室质量管理持续改进

医院科室质量管理持续改进环节与内容：

按照国家卫计委要求，医院科室每月都要针对科室存在的问题、缺陷和差错等进行持续改进。

衡量持续改进的环节流程和内容是四个方面：

1.持续改进的文字计划；

2.持续改进的事实（就是对什么问题、缺陷进行了改进）；

3.持续改进的操作流程；

4.持续改进的效果。

符合以上四个内容，持续改进才能够得到了落实。

08

医疗质量安全核心制度要点

2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。

医疗质量安全核心制度18