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甘肃省卫生和计划生育委员会文件 |
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甘卫基层函[2015]453号 |
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关于进一步加强全省新农合管理工作的通知 |
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各市州卫生计生委（卫生局），各省级新农合定点医疗机构: |
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2015年，全省开展了以新农合支付方式改革为杠杆撬动全省分级诊疗、医师多点执业等工作，成效初步显现，但部分地区在分级诊疗政策落实、新农合重大疾病资金总额预付、即时结报、医疗服务监管、医疗费用控制等方面仍存在一些问题。为加强新农合基金管理、医疗行为管理，提高基金的使用效益，减轻参合农民医疗费用负担，促进新农合制度持续健康发展，现就相关事宜通知如下： 一、 加强宣传力度，提高参合患者政策知晓率 各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构要采取多种形式，结合当地实际，切实加大分级诊疗、医师多点执业等工作宣传力度，扎扎实实做好政策宣传引导，真正让参合农民了解知晓新农合的利好政策。通过告知信、面对面解答、走访农户、宣传栏公告、手机短信宣传等宣传方式，详细解读和告知分级诊疗政策和就医流程，引导新农合患者就地就近就医，推进分级诊疗在基层的有效落实。 二、 强化责任意识，扎实推进新农合各项重点工作 各级卫生计生行政部门、新农合管理机构要深入分析研究解决新农合重点工作推进过程中出现的新情况、新问题，完善制度措施。 （一）深化支付方式改革,有效发挥杠杆撬动作用。各统筹地区新农合管理部门要认真学习、研究国家和省上近期出台的新农合相关政策规定，认真研究设计新农合统筹补偿方案，原则上一个预算年度内不得随意调整更改补偿政策，以保持政策的稳定性和连续性。要本着“医院可发展，基金可持续，患者得实惠”的原则，统筹制定基金收支预算，通过深化新农合支付方式改革，遵循“超支不补、结余留用”的原则，落实总额预付与定点医疗机构费用总额包干相结合的复合付费模式，让医疗机构主动规范诊疗行为、对其成本管理和医保控费进行主动约束，提高基金使用效率。 （二）推进分级诊疗、医师多点执业，建立有序就医新格局。发挥医保杠杆的撬动作用，落实专家补助费用，将多点执业医师补助纳入支付方式改革范畴，实行打包总额预付，完善考核和奖惩措施，对多点执业专家给予激励与补偿，按照病种的价格和多点执业医师工作量核定总额的60%预付给各级定点医疗机构，盘活医师多点执业制度。分级诊疗工作基础好的地区可以根据实际情况扩增分级诊疗病种，按照前三年的病种费用和兼顾费用增长因素，合理确定病种收费标准，并制定相应的临床路径。各级定点医疗机构签约并按病种付费覆盖率要达到80%以上，2017年按病种付费就诊县乡全覆盖。充分发挥医疗资源下沉优势，进一步优化患者就医结构，真正建立“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难重病再转诊”的就医新格局。 （三）全面推动异地即时结报和新农合网上监管工作。各地要尽快落实本地区和异地即时结报工作，重点落实好重大疾病省市级定点医疗机构的签约服务、即时结报及总额预付制度，年内实现省内异地结报工作，让参合患者真正享受“先看病，后付费”政策带来的利好。充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全”的特点，采取定期检查、突击抽查、明察暗访和网上动态监管相结合的方式，建立网上、网下基金收支和医疗行为适时动态监管预警机制，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，提高基金使用效率。 （四）加快信息化建设步伐，提高新农合管理经办水平。各统筹地区卫生计生行政部门，新农合管理机构和定点医疗机构要加强与软件服务开发公司的密切合作，主动与华东、万维、浪潮、天网、中科美伦公司衔接配合，确保各级医疗机构与省级平台的实时互联对接；强化对新农合信息统计工作的管理，进一步规范统计报表报送流程，配备专业人员，明确职责任务，及时做好日常各项数据、重点工作指标等相关信息的采集、报送和记录工作，严格按照报表报送时间（月报：次月10号前、季度：季度后15日内、年度：次年1月10日前）上报报表，并且保证报表数据与财政部门相关数据和省级平台数据相一致；各市州要建立新农合统计信息数据库和分县区基金管理台账，围绕分级诊疗 三、强化新农合工作监管，全面规范诊疗服务行为 （一）各级卫生计生行政部门要加强对新农合管理经办机构的指导管理、监督检查力度，建立健全定期通报与约谈问责机制；要切实加强日常检查指导和不定期督查，结合新农合网上监管，做到网上网下互联互通，有的放矢；监督检查要做到事前有目标有计划、事中有记录有证据、事后有报告有意见；对发现的问题要及时纠正，限期整改，切实提高新农合管理经办质量，保障新农合基金安全。 （二）各级卫生计生行政部门要按照分级诊疗、分级管理的原则，采取多种措施加强新农合定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，强化新农合管理经办机构对医疗服务行为的监控和制约作用。要建立新农合网上监管和定期现场督导相结合的监管机制，加强日常监管和重点督查，对督导检查中发现的问题及时预警监测并提出针对性整改措施。对定点医疗机构在总额预付、按病种付费占比、重大疾病保障、次均住院费用增长和目录外费用控制，以及乱收费、分解住院等方面的违规行为要按有关规定落实相应的追责处罚措施。 （三）各级新农合管理经办机构要强化新农合运行情况分析通报机制，定期对医疗机构新农合服务主要指标进行认真分析，对发现的问题及时进行警示通报，责令整改。要强化违规责任追究和奖罚机制，严格执行《甘肃省新农合定点医疗机构违规医疗行为基金扣减办法》。对工作开展有力、管控措施有效、各项运行指标靠前的定点医疗机构要通报表扬；对工作散漫、重点监测指标持续靠后或存在违规违纪行为的定点医疗机构要查清事实，分清责任，严肃处理。 （四）各级定点医疗机构要加强医疗服务全过程管理，建立内部医疗质量与医疗费用双控制制度，对机构门诊人次费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标进行定期自我评估，定期抽取即时结报病人中补偿比例低、补偿额度高或网上实时监测有异常的部分病历进行抽查审核，采取多种综合措施规范医疗服务行为。省市级新农合定点医疗机构要按照有关文件和签约服务协议规定，重点做好新农合50种重大疾病诊疗服务、统计核算和即时结报工作，要积极主动与保险机构、民政部门联系全面实现住院患者一站式服务，发挥制度合力。县、乡级新农合定点医疗机构要认真落实分级诊疗政策，结合实际不断扩增和调整病种，认真实施新农合按病种付费和中西医同病同价制度，按临床路径合理规范行医；要按时足额支付多点执业医师技术指导费，并作为本单位当期费用列支；要加强规范化管理，严格入出院标准，按照首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。村级新农合定点医疗机构要切实发挥村级网点的作用，做好新农合政策宣传、就医引导和病人的初诊、转诊等工作，严禁突击取药，严禁使用新农合“一卡通”冒名住院、留卡盗刷等违法行为的出现。 四、开展自查自纠，健全完善督导检查长效机制 （一）各级卫生计生行政部门要强化对辖区内新农合工作的日常督导检查，组织工作责任强、业务素质高、技术水平过硬的新农合管理和业务人员定期开展督导检查，要求县级卫生计生行政部门每月对定点医疗机构现场抽查一次、市级每季度一次抽查，全年覆盖面要达到100%。 （二）各级新农合管理经办机构要加强领导，精心组织，制定科学、可行的自查自纠工作方案，明确检查内容，利用每月、每季度运行数据和网上监管重点指标，有针对性的开展数据分析和自查自纠；要重点对乡、村两级门诊小额补偿、突击取药，使用新农合“一卡通”冒名住院、留卡盗刷，各级定点医疗机构分级诊疗政策执行及成效等情况进行认真分析对比，查找原因，对自查自纠中发现的问题及时整改，对自查中发现通过弄虚作假、冒名顶替、虚开发票等手段套取、骗取新农合基金现象，要严肃查处，绝不姑息。 （三）各市州要积极总结自查自纠中发现的典型经验，积极推广当地在新农合管理工作中的好做法，同时也要认真对待自查自纠工作中发现的问题，深入查找分析产生问题的原因，有针对性地提出解决办法和措施，确保新农合制度持续健康发展。 （四）各市州要在 （五）省卫生计生委要进一步完善基金运行情况、新农合重点工作指标定期分析通报制度，对排名靠后的市州、县区卫生计生行政部门进行月通报和季约谈，并向当地市委市政府、县委县政府报送专报，进一步强化政府的主体责任，推动新农合监督管理工作健康有序发展。 联系人：甘肃省新农合管理中心业务监管科
李小芹 联系电话：0931-4818862 邮 箱：gsxnhb@163.com 甘肃省卫生和计划生育委员会 |
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