白银市基本医疗保险

定点医疗机构服务协议

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二○一八年元月

为保障基本医疗保险(以下简称“医保”)参保人员的合法权益,维护医保基金安全,促进医保制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》(人社厅发〔2016〕139号)等法律法规及相关政策,经甲乙双方协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省(自治区、直辖市)以及白银市基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定,保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括:白银市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:门(急)诊、住院、门诊特殊疾病、家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省(自治区、直辖市)及白银市有关的政策法规,正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布,对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训,接受乙方咨询,按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条 乙方应当建立健全医保管理服务部门,明确院级领导分管医保工作,配备专(兼)职管理人员,严格履职尽责,做好医保管理工作,为参保人员提供合理必要的医疗服务。协议履行期间,乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时,应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第七条 甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传,乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布社保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第八条 甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医生信息库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用,甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息,并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料,甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十条 甲方可基于监督检查结果,对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重,依据有关规定和本协议约定,采取约谈、限期整改、暂停拨付、扣减费用、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时,对已支付的违规医保费用予以追回。

第二章 诊疗服务

第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定,按照医疗服务质量管理与控制指标的要求,为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条 参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权,乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡(或其他就医凭证)。有骗保嫌疑的,应当及时报告甲方。未经亲自诊疗的患者，乙方医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料。医务人员根据病情开展相关诊疗活动，杜绝年底集中开药，突击花钱、报销。乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时,应当查验其转诊转院手续,手续不全的应当及时告知参保病人或家属,并停止异地就医联网直接结算。

第十三条 乙方收治意外伤害参保人员住院时,首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的,乙方应告知参保人员,停止医保结算。对于需进一步确认的,乙方先按自费病人处理,待医保经办机构核实后方可纳入医保支付。

第十四条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算。

第十五条 乙方应当为参保人员就医建立病历,并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条 乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意,并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。凡未履行告知义务导致医疗费用纠纷的，由乙方承担相应费用。

第十七条 乙方要严格执行城乡居民医保分级诊疗制度，及时向患者告知分级诊疗病种报销政策。

第十八条 参保人员住院期间,因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时,应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案,否则其医疗费用医保基金不予支付。乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果,避免不必要的重复检查,增加参保人员负担。乙方应当执行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药的,乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整,并加盖乙方专用章。

第十九条 乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单,并承担解释责任。

第二十条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度,严格掌握统筹区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制,参保人员需转统筹地区外治疗的,乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续。

第二十一条 乙方承担甲方门诊特殊疾病认定职责的,应当严格按照本统筹区的门诊特殊疾病认定标准进行认定,不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。乙方为甲方门诊特殊疾病病人提供医疗服务的,应按本统筹区特殊门诊疾病管理的相关规定,确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准,为参保人员提供门诊特殊诊疗服务。

第三章 药品和诊疗项目

第二十二条 乙方应当严格按照甲方医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,以及支付标准,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用,甲方不予支付。乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保人员个人负担。

第二十三条 乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,及时调整药品供应结构,确保医保目录内药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性,甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十四条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书,严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;药品目录中每一最小类下的同类药品原则上不叠加使用。

第二十五条 乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂,价格主管部门核定价格的可按规定向社保管理部门申请纳入医保支付范围;未予核定价格的,由甲乙双方协商谈判确定支付标准。

第二十六条 乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理,严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第二十七条 乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,严格掌握其适用范围,并保存相关使用记录。

第二十八条 乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当接规定向甲方申请并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第四章 医疗费用结算

第二十九条 乙方应当按照省(自治区、直辖市)和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费。甲乙双方对某些项目(含药品)经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定标准支付。对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务,甲方应综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素,与乙方谈判合理确定医保支付标准。

第三十条 乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用,乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况,乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的,无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第三十一条 乙方应当在每月30日之前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方,并按医保规定留存相关资料备查。

第三十二条 甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的,应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方作出说明。逾期不说明的,甲方可拒付有关费用。甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核,抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用,甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十三条 甲乙双方应严格执行医保费用结算的有关规定,在总额控制的基础上,甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按人头付费、按定额付费、按项目付费、按床日付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第三十四条 甲方根据医保基金收支预算情况,城镇职工医保基金按照《白银市城镇职工基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》对乙方本年度医保付费实行总额控制；城乡居民医保基金按照《白银市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》对乙方本年度医保付费实行总额预付制度，年初一次性提前预拨一个月医保基金预算总额，次月按实际发生额的60%结算，其余40%作为考核基金，每季度对定点医疗机构考核后拨付考核基金，年底统一清算。

第三十五条 甲方建立住院高额医疗费用补偿机制。乙方收治重症参保人员产生的高额医疗费用,可提出申请,经甲方审核认定后按高额补偿相关规定予以支付。

第三十六条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前,相关医疗费用甲方不予支付。经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第五章 医疗服务监管

第三十七条 双方应当充分利用医保智能监控(含审核)系统(以下简称“监控系统”)监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为,甲方可直接通过监控系统进行处理;甲方发现违约疑点时,应及时反馈至乙方,乙方应当及时处理,不得影响参保人员结算。

第三十八条 甲乙双方按照国家、省(自治区、直辖市)的相关规定，共同管控医保医疗服务,确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

第三十九条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查,乙方应当予以配合,并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的,甲方应实施监督检查,乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十条 按照省(直辖市、自治区)医保联动监管工作要求,其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的,乙方应予以配合。

第四十一条 甲方建立医疗费用月(季、年)度分析制度,对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度,合理科学分解各项指标,每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

第四十二条 按照省(直辖市、自治区)医保联动监管要求,其他统筹地区对乙方(含科室、医务人员)作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时,甲方可同步执行。

第四十三条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理,制定费用管控具体措施,促使其提供合理诊疗服务,不得采用“开单费”等不当激励方式,严防过度医疗。

第四十四条 乙方为异地参保人员提供医疗服务的费用相关指标应当与本地保持基本一致。

第四十五条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理,严控服务不足,保证服务质量和参保人利益,不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十六条 甲方建立参保入员满意度评价制度,对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第四十七条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核,考核结果与本年度保证金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第四十八条 甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名,乙方排名居后的,甲方结合实际情况,确定次年是否与乙方续签服务协议。

第四十九条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第六章 信息系统

第五十条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理,明确工作职责,合理设置管理权限,并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第五十一条 乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准,配备医保联网相关的设施设备,经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接;乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施,保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因升级、硬件损坏等原因需要重新安装本地系统时,须到甲方备案,并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。未经甲方批准,乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第五十二条 乙方应妥善保管好PSAM卡密钥,严格按照PSAM卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用,不得转借或赠与他人,不得改变使用场地和设备;解除或终止协议时,应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第五十三条 甲方按照国家和省(直辖市、自治区)要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医生、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的,乙方应当准确真实提供。

第五十四条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第五十五条 甲方建立医保智能监控系统,乙方信息系统应有效与之对接,配合甲方将医保智能监控(或审核)规则嵌入医院信息系统。设定智能监控(或审核)规则时,甲方应征求乙方的意见,规则确定后要告知乙方。

第五十六条 乙方应当建立医生(护理)工作站,保证医嘱(护理)记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作(护理)站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时,乙方应当予以配合,不得拒绝。

第五十七条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确,不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统,最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传。未按时传输的,乙方应当说明原因,否则甲方可拒付相关费用。

第五十八条 甲乙双方应当严格遵守国家、省(市、区)信息系统安全管理的相关规定,制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行,确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷,保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。

第五十九条 甲乙双方应当制定应急预案,任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的,须及时通知对方启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的,乙方应做好解释工作,待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的,乙方可实行手工结算,甲方应当予以支持。

第七章 违约责任

第六十条 甲方有下列情形的,乙方可要求甲方纠正,或提请社会保险行政部门督促甲方整改:

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;

2.未按本协议规定进行医疗费用结算的;

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的;

4.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第六十条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

1.未按本协议要求落实管理措施的;

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的;

4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的;

5.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第六十一条 乙方有下列违约情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理,对已支付的违规费用予以追回:

1.未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医的;

2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的;

3.发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

4.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目,并纳入医保基金支付的;

5.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

6.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务,将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务;为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的;

7.挂床住院、分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算;

8.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药,无指征超疗程或超剂量用药等,药品收费违反有关规定的;

9.参保人员出院带药超量,带检查或治疗项目出院的;

10.未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的;

11.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的;

12.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致的;

13.以伪造医疗文书、财务票据或凭证,虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式,故意骗取医保基金的。