会政办发〔2014〕33号

会宁县人民政府办公室

关于印发会宁县新型农村合作医疗部分住院

病种分级诊疗工作实施方案试行的通知

各乡镇人民政府，县直各单位、各直属事业机构，各人民团体，驻会各单位：

现将《会宁县新型农村合作医疗部分住院病种分级诊疗工作实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

会宁县人民政府办公室

2014年4月3日

会宁县新型农村合作医疗部分住院病种

分级诊疗工作实施方案（试行）

省卫生和计划生育委员会确定会宁县为2014年分级诊疗试点县。为了确保试点工作顺利开展，根据省卫生和计划生育委员会关于印发《甘肃省新农合部分住院病种分级诊疗工作指导意见（试行）》（甘卫基层发〔2014〕25号），结合我县新农合工作运行实际情况，制订本实施方案。

一、工作目标

通过实行分级诊疗制度，引导参合农民合理利用卫生资源，控制医疗机构费用，防止小病大治，减少群众就医负担，降低新农合基金风险，实现 “小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标。2014年，住院病人县外就医比例控制在12%以下；到2015年，住院病人县外就医比例控制在10%以内，县内就医比例达到90%以上（其中县级50%左右，乡级40%左右）。

二、实施范围

本实施方案适用于全县参合农民、合管管理机构以及省、市、县三级卫生行政部门核定的新农合定点医疗机构。

三、工作措施

（一）实行首诊医师负责制。

首诊医师负责参合患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作，并负有如下义务：

1、根据初诊结果和分级诊疗制度，告知患者住院政策，引导其合理就诊。

2、对需转院治疗的危、急、重症患者，及时告知转院程序，按转诊制度执行。

（二）分级诊疗病种及付费标准。

根据省上确定的县乡两级医疗机构部分诊疗病种及付费标准，结合我县新农合运行实际情况和各医疗机构服务能力，确定县级定点医疗机构诊治病种98种，乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心诊治病种49种、普通卫生院诊治病种49种和对应定额付费标准（附件1、2、3）。

（三）实行分级诊疗范围内病种按级诊治定额付费、越级诊治降低比例补偿。

（1）病种范围内患者，只能在县内相应级别的定点医疗机构就诊。报销按分级诊疗病种付费标准补偿，对参合患者现场垫付、即时结报。

在外务工、居住、求学的参合人员以及危、急、重症患者，应在当地同级医疗机构就诊，三日内向县合管办电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和其他住院资料，到户口所在乡镇卫生院报销。补偿按分级诊疗付费标准执行。未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，按本节第2条规定补偿。

（2）病种范围内患者越级到省、市、县级医疗机构就诊、转诊的，报销办法参照《新农合实施办法》中有关普通转外病人规定，报销程序相同，但报销比例按省、市、县级别依次降低20%、15%和10%，并且不享受新农合住院最低报销比例达到50%的保底补偿政策。

（四）实行分级诊疗范围外病种，县内医疗机构优先诊治制度。

对分级诊疗制度范围外的病种，原则上鼓励参合患者在县内医疗机构就诊。危、急、重症患者确需转外治疗的，应三日内补办县内县级医疗机构出具的转院审批表。在外务工、居住、求学等不便在县内就医的参合人员，因病住院后，需在三日内向县合管办电话登记备案，并需开具在外务工、居住、就读证明等证件，按《新农合实施办法》规定报销。未登记备案或资料不齐全的，报销比例降低十个百分点。

（五）实行双向转诊制度。

各定点医疗机构对所属诊疗范围内的病种，原则上只可同级转诊，不得向上转诊。对因医疗条件等原因需要向上转诊的患者，要严格执行向上转诊制度。患者病情稳定后，上级医疗机构应及时将病人转回下级医疗机构进行康复治疗。

（六）实行多元化拨付制度。

各定点医疗机构要加强医疗质量和安全，有效控制医疗费用。对县内分级诊疗发生的费用，县合管办对医疗机构按定额标准拨付，若实际费用达到、超过定额标准，患者按定额标准交纳自付费用。若实际费用未达到定额标准，患者按实际发生费用交纳自付费用；医疗机构超支自负，结余部分留作医疗机构分级诊疗病种平衡备用金。医疗机构对符合分级诊疗病种规定的患者，擅自越级转诊的，新农合基金不予拨付，由医疗机构自行承担；合理转诊的，转出医疗机构承担该费用的10%。

四、保障措施

（一）乡镇政府要加大政策宣传力度。

各乡镇承担着新农合政策的宣传任务。要组织新农合管理小组人员学习分级诊疗制度，督促村级管理小组人员和乡、村两级医疗机构对本制度的宣传，组织村医每户发放《分级诊疗病种就诊告知书》并签字备案。对长期居住在县外的参合农户，由村级管理小组人员电话通知，记录备案后由乡镇合管经办人员签字盖章。备案资料由乡镇合管办统一交县合管办保存。通过广泛宣传，确保参合群众政策知晓率达到100%。对宣传不到位引起上访等影响社会稳定现象的，由乡镇合管办承担负责。

（二）各级合管办加强对定点医疗机构的监督和管理。

乡镇合管办要对医疗机构的诊疗行为随时抽查、监督，认真初审每月医疗数据信息并建立家庭回访制度，若发现医疗机构存在病种串换、拒收、推诿重症患者等违背政策的行为要及时制止，并生成记录上报县合管办。县合管办根据省级新农合平台补偿记录、乡镇上报材料以及“月抽查季考核”结果，对医疗行为进行跟踪监测，发现违规行为，扣减不合理费用，并要严肃追究当事人责任，情节严重的要移交司法机关处理。

（三）做好分级诊疗绩效考核。县合管办对各定点医疗机构分级诊疗患者的不合理转诊率、就医比例、费用实际补偿比、平均住院天数、平均住院费用、药占比、就诊人次、双向转诊率和群众满意度等指标进行实时监测，并将结果纳入绩效考核机制兑现绩效工资，确保分级诊疗工作平稳运行。

本方案自发布之日起实施。

附件：1、县级医疗机构分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）

2、中心卫生院（社区服务中心）分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）

3、普通卫生院分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）

附件1

县级医疗机构分级诊疗病种及费用标准 （中西医同病同价）
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