依据相关通知，现将我院近期病案首页检查中发现的共性问题通报如下，望各科室切实重视，认真学习，积极整改。

检查发现的共性问题

（一）基本情况信息漏填。大部分是关于患者住址、邮编、身份

证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号码等。工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“其他”的比例较高，使职业分类失去意义。

（二）主要诊断选择有误。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗死为主要诊断；三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种此均医疗费用等数据失真。

（三）入院病情分类不清。新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种的评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情选择主要有四项，分别是：1.有，指对应本出院诊断在入院时就已明确；2.临床未确定，指对应本出院诊断在入院时未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；3.情况不明，指对应本出院诊断在入院时情况不明；4.无，指在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字 “4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才发生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。

（四）离院方式标识不明。离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用于判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。

（五）手术及操作栏目信息有误或漏填。存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五各方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版本首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版本首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术；愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供的数据来源。

（六）损伤与中毒的外部原因填写不明确。损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。

（七）是否有出院31天内再住院计划。是否有出院31天再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。

(八)病理诊断无标号。病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。

自通知之日起，一周后若仍有上述错误，则按相应标准进行考核。

医务部  质控科

二0一八年四月十六日