关于城镇居民医疗保险有关政策

解读（宣传）材料

 1、 城镇居民医疗保险，是指由政府主办，以家庭常住人口户籍缴费和政府给予适当补助相结合，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇的制度。         

    2、城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，政府补助与居民个人自愿缴费相结合，重大疾病医疗补助与基本医疗保险相衔接，以收定支，收支平衡，略有结余的原则。

    3、城镇居民医保按年度参保缴费，正常参保缴费期为每年第四季度，2014年起城镇居民基本医疗保险实行以户为单位到户口所在社区参保，在校学生不再以学校为单位参保。实行按户参保后，各参保对象的缴费标准不变。18周岁以下的人员按学生标准缴费，超过18周岁的人员，提供学生证或在校学生证明后按学生标准缴费，否则按普通居民标准缴费。参保居民于每年9月1日至12月20日一次性缴清下年度基本医疗保险费后，从下年度元月起享受待遇；参保居民因特殊原因，未在正常参保缴费期内续保缴费的，中断缴费不满3个月的自缴费之日起享受缴费年度城镇居民医保待遇；中断缴费满3个月后再次参保缴费的，按重新参保人员对待，满3个月后享受城镇居民医保待遇；新生婴儿要及时参保缴费，如果其母亲已参加城镇居民基本医疗保险，应随其母亲参保并补缴费，自出生之日起享受缴费年度的医疗保险待遇。

    4、城镇居民于每年第四季度到户籍所在地的社区进行参保、续保手续办理。普通居民新参保需提供户口本原件、复印件、近期免冠一寸彩色照片一张。（注：特殊群体参保登记，同时需提供特殊群体人员相关证明材料(如:残疾证、低保证）原件、复印件），并填写城镇居民基本医疗保险参保登记表。续保人员只需提供户口本或身份证原件，不再填写参保登记表。

    5、从2012年起，城镇居民个人缴费标准调整为每人每年80元，大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中小学校及幼儿园等各类学校学生幼儿个人缴费标准为每人每年40元，城镇低保人员缴费标准为每人每年20元。民政部门认定的一、二类低保人员的个人缴费部分由县区部门负责从医疗救助资金中代缴。

6、2014年各级财政对普通居民补助增加到每人每年320元，其中，中央财政增加到每人每年220元，省级财政增加到每人每年70元，市财政给白银、平川每人每年补助10元，白银、平川区财政每人每年补助20元。

    7、规范转外就医行为。各定点医院要认真落实逐级转院制度，正确引导患者就近就地就医。对确应诊疗技术、医疗设施所限需要转院的，诊断医院应出具转院证明。每个县区最多可确定2家定点医院负责转院的确诊工作，没有转院资质的医院不得出具转院证明。参保人员凭转院证明转到市以外医院住院治疗，起付线标准调整为700元，报销比例为75%。无转院证明，或本人要求转院的起付线标准为700元，报销比例下调为65%。

8、降低住院起付线。一级医院100元，二级医院300元，三级医院700元。

9、提高住院报销比例。一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。综合报销比例（即实际报销金额占住院医疗费总额（其中不含起付线费用）的比例，低于50%的，按住院医疗费总额扣除起付线费用后50%的比例报销。

    10、科学使用“三个目录”。鼓励使用甲类药品，控制使用乙类药品，一般不使用自费药品。

11、城镇居民基本医疗保险统筹基金报销住院医疗费，在一个自然年度内每人每年实际报销累计不超过5万元。

12、城镇居民参保人员基本医疗报销后单次住院合规的个人自负费用超过起付标准（5000元）的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的补偿;单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末一次合并按分段报销、逐级递增规定给予一次性补偿。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。引导城镇居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。
    13、城镇居民在无法开展及时结报的医疗机构或异地就医，按照城镇居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿，报销补偿总额不得超过参保患者住院总费用。

    14、参保人员到定点社区门诊医疗机构或学校定点卫生室就诊，所发生的符合“三个目录”报销范围内的门诊医疗费，每户家庭每年累计报销人均不超过30元。糖尿病、高血压、肝病患者单独核算，每人每年累计报销不超过300元。在校学生、幼儿按学校、幼儿园单独核算，年累计报销人均不超过20元。

（一）15、参保人员到定点社区门诊医疗机构就诊，应由个人承担的费用，由个人与门诊医疗机构即时结清；应由统筹基金支付的费用，由门诊医疗机构与社保经办机构按月或季结算。

（一）    16、参保人员住院分娩所发生的符合“三个目录”的住院医疗费用实行定额结算。标准为：正常分娩一级医院600元，二级医院1050元，三级医院1150元；剖腹产二级医院2770元，三级医院2940元。

（一）    17、下列情形不纳入基本医疗保险基金支付范围：

    （1）、应当从工伤保险基金中支付的；

    （2）、应当由公共卫生负担的

    （3）、在国外或港、澳、台地区治疗的；

   （4）、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

   （5）、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

   （6）、因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病治疗的等；

   （7）、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；|
    （8）、各类器官、组织移植的器官源和组织源;

   （9）、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

            白银市平川区社会保险事业管理局宣
                        2015年2月25日