为了进一步减轻农村重大疾病患者经济负担，根据《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》要求，调整和扩大我市农村重大疾病保障范围，进一步提高保障水平，结合我市新农合运行实际，制定本实施方案。

一、病种范围

继续保留儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、艾滋病机会性感染等19种重大疾病病种，新增恶性淋巴瘤、多器官功能障碍综合征(MODS)等31种重大疾病病种，使全市新农合农村重大疾病病种达到50种（见附件1）。

二、定点医疗机构

省卫生计生委确定省级定点救治医院。市卫生计生委根据各定点医疗机构执业范围、技术准入及实际收治能力，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的市级新农合定点医疗机构为重大疾病定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗质量和医疗安全。各县区合管办要与确定的重大疾病定点救治医疗机构签订服务协议后开展补偿工作。

参合重大疾病患者可就近选择三级及以上新农合定点医疗机构就诊。在省外三级及以上医院（须为当地新农合定点医院）、省内参合地以外地区新农合定点医院治疗时，必须严格履行转诊手续。省外三级及以上医院补偿标准参照省级定点医院执行，省内参合地以外医院参照该医院定点医疗机构级别执行。

三、限额标准及费用补偿标准

省、市级定点救治医院执行省级限价及支付标准（最高限额标准包括住院费用和门诊费用）。

重大疾病患者在省级定点医院治疗的，定点医院执行省级相关规定的，医药费用补偿办法及补偿标准按照省卫生计生委规定执行；否则按新农合正常报销政策执行。

参合患者在市内市级定点救治医院，且定点医院依据卫生部临床路径或临床诊疗规范救治的患者所发生的医药费用，在限价标准范围内，每例重大疾病实际发生的医药费用，新农合基金市级定点医疗机构按照70%的比例补偿（不计起付线）。重大疾病患者限额按比例补偿时，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

四、诊治结算程序

（一）确诊入院。确诊为重大疾病的患者入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证（户口簿）原件，经定点医疗机构登录新农合省级信息平台（以下简称省级平台）核实身份无误后，即可在省级平台为患者办理入院手续，入院时免收押金。患者在参合县区以外的定点医疗机构办理入院手续后，其所属参合县区新农合经办机构应及时对省级平台自动生成的转诊申请进行确认和备案。患者入院通知单要标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

（二）治疗规范。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不受新农合用药目录和诊疗目录的限制。定点医疗机构在诊疗过程中要严格按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径和诊疗规范实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。

（三）就诊转诊。严格执行分级诊疗和农村重大疾病救治相关规定，被确诊为农村重大疾病患者，原则上应在参合地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。定点医疗机构对于无能力救治的重大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，应向患者出具诊断证明，经患者所属新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。

（四）结算。患者实际发生医药费用未超过最高限额的，其医药费用按照实际发生费用计算，实际发生医药费用高于最高限额的，其医药费用按照最高限额计算（超出部分全部由定点医疗机构承担）。患者出院时，仅支付除新农合报销、商业大病保险理赔及民政救助后的自付部分费用，定点医疗机构必须为患者提供新农合补偿、商业大病保险与民政救助补助等“一站式”即时结算服务。

（五）基金拨付。各新农合经办机构根据与定点医疗机构签订的农村重大疾病服务协议，及时结算重大疾病医疗费用，定点医疗机构于每月5日前，汇总上月农村重大疾病患者补偿信息，填写《甘肃省农村重大疾病新农合补偿月汇总表》，并将《汇总表》和垫付的参合农民上月重大疾病结算相关材料（①患者本人身份证、户口本、“一卡通”复印件②甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单③出院证明④医药费用清单⑤住院发票⑥病历复印件⑦财务往来收据⑧患者入院时免交押金，出院时仅支付商业保险理赔补偿和民政救助后的自付部分费用⑨其他应提供的有关资料由各县区在服务协议中具体说明）送达患者参合县区新农合经办机构审核。各县区新农合经办机构收到定点医疗机构结算申请资料后，在5个工作日内完成审核，并按照新农合支付政策标准，最迟于次月15日前向定点医疗机构拨付上月审核过的应支付补偿费用。若有扣除的不合理费用，各县区新农合经办机构须向定点医疗机构说明。

五、组织管理

（一）加强协调。各县区要加强对基金管理和使用情况的监督检查，每月定时审核拨付农村重大疾病补偿资金。卫生（计生）行政部门要把农村重大疾病保障工作作为新农合支付方式改革的重要内容，积极配合分级诊疗推行单病种付费和床日付费管理改革，有效提高新农合基金的使用效率，保证基金运行安全。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门的职能作用，做好农村困难家庭患者的医疗救助工作。大病商业保险开展后，商业保险部门要积极跟进，及时做好大病理赔兑付工作，发挥保障制度整体合力。各商业保险机构、民政部门要在各级重大疾病定点医疗机构设立服务窗口，为大病患者提供切实便捷的“一站式”服务。

（二）强化监管。实施农村重大疾病保障是减轻农民大病负担的重要举措，各县区要高度重视，加强对定点医疗机构的监管，依托省级平台，全面落实农村重大疾病诊疗的网络实时在线监督管理。严格查处定点医疗机构拒收、推诿农村重大疾病患者，串换农村重大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。对既无相应病种诊疗能力又不及时上转病人，导致病人重复住院或延误治疗者，由初治定点医疗机构承担首次诊疗的全部费用，并视情形追究相关机构和人员的责任。

（三）规范服务。各定点医疗机构要严格审查确认患者身份及是否符合大病范围，落实首诊医师负责制，对确诊大病患者要主动宣传新农合相关政策，正确引导患者就近及时就医。要按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。对路径变异情况要随时记录、分析研究、加强治疗，确保医疗质量和就医安全。严禁以门诊交付、院外购药、另付专家手术费等方式转移农村重大疾病住院收费项目，力争使农村重大疾病患者实际补偿比例达到70%以上。各定点医疗机构要把列入农村重大疾病保障的病种按临床路径管理，科学、规范进行治疗，严格控制平均住院日和例均住院费用，对路径变异情况及时跟进治疗，积极开展“双向转诊”工作，切实减轻参合农民经济负担。

（四）加大宣传。各县区要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及相关补偿政策，积极引导大病患者到定点救治医院就诊，严格落实转诊制度；各县区合管办要及时拨付定点救治医院的垫付资金，做好补偿数据的统计分析工作，按季度上报农村重大疾病补偿情况报表。