白银市深化医药卫生体制改革领 导 小 组 办 公 室文件

市医改办发〔2015〕1号

关于印发《白银市城乡居民大病保险工作

实施办法》的通知

各县区医改领导小组办公室，各医改成员单位：

现将《白银市城乡居民大病保险工作实施办法》印发，请认真贯彻执行。

白银市医改领导小组办公室

2015年1月19日

白银市城乡居民大病保险工作

实施办法

为有效提高重大疾病保障水平，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政发〔2014〕187号）的通知精神，结合我市实际，特制定本办法。

一、基本原则

1.坚持保障基本。大病保险是基本医疗保险制度的功能拓展，重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

2.坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持并充分发挥商业保险机构专业优势，具体承办大病保险，提高大病保险保障绩效。

3.坚持统筹协调。大病保险要与城镇居民基本医疗保险、新农合基本保险同步推进，要与医疗救助、大病救助相互衔接，协同发展，共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。

二、工作任务

（一）大病保险享受对象和范围界定

1.保障对象。全市城镇居民医保、新农合参合人员，均纳入大病保险保障对象。

2.保障范围。要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。

3、所需资料。⑴本人办理（本人身份证原件及复印件、本人银行卡原件及复印件、新农合报销凭证原件）。⑵非本人亲自办理（患者身份证原件及复印件、代办人身份证原件及复印件、患者本人银行卡原件及复印件 、授权委托书、新农合报销凭证原件）。⑶未成年人申请（提供未成年人户籍证明或者户口本原件及复印件、提供未成年人与监护人的关系证明、提供其监护人的身份证明及帐户信息、新农合报销凭证原件。）

（二）大病保险筹资机制

1.筹资标准。2014-2015年筹资标准为城乡居民每人每年30元，以后将按照省上规定，逐步提高筹资标准。

2.资金来源。主要从新农合基金、城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取，不再向参保（合）人员收取，资金实行专账管理。

（三）大病保险起付标准及支付比例

城乡参保（合）居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分年度内累计达到5000元以上部分，纳入大病医疗保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

1．下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围

（1）零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（4）超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。

2．将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。

三、实施时间

2015年1月1日全面启动城乡居民大病保险工作。对2014年城乡居民符合大病保险条件对象的人员进行核实并及时落实大病补偿。

四、完善监管体系，明确部门监管职责

(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。市医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生计生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，提供基本医保报销信息，防止信息外泄和滥用。商业保险机构要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按年、季度向人社、财政、卫生计生、保监等部门报告大病保险资金运行情况。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定定期进行严格审计，确保基金安全。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，督促医疗机构实行临床路径管理，为患者提供规范的诊疗服务。商业保险机构要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与人社、卫生计生部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

(三)建立社会多方参与的监管制度。各县区要定期组织相关部门、参保人员代表、专家等，对本辖区城乡居民大病保险工作进行监督评议，及时掌握、分析城乡居民大病保险资金收支、管理情况，对大病保险工作提出咨询意见和建议，商业保险承办机构要将支付流程、报销计算过程、报销范围、报销补偿结果和补偿报销金额汇入大病患者个人账户等全过程向社会公示，接受社会监督。

五、保障措施